Luxation récidivante d’épaule & instabilité de l’épaule

L’épaule est une articulation qui se luxe facilement. Découvrez ce qu’est la luxation récidivante d’épaule, quels en sont les causes et symptômes, comment est réalisé le diagnostic, et comment cette pathologie est traitée.

Au niveau anatomique, l’articulation de l’épaule est constituée de 2 ensembles osseux : la tête de l’humérus (os arrondi) et de la glène de l’omoplate (os creux). Le tout est entouré par la capsule articulaire, des ligaments, et recouvert de cartilage, assurant sa stabilité en continu lors de ses mouvements dans tous les plans. Par définition, la luxation d’épaule correspond à une perte de contact entre ces 2 os (déboîtement de cette articulation), ou subluxation lorsque celui-ci est partiel. La tête de l’humérus n’est plus correctement calée dans la glène de l’omoplate, c’est ce que l’on appelle communément une « épaule déboitée ». Selon la direction de ce décalage osseux, on parle dans plus de 9 cas sur 10 de luxation antéro-interne. Il en résulte une instabilité de l’épaule, c’est-à-dire que celle-ci (structures osseuses et non-osseuses) se retrouve fragilisée.

Même si la première luxation a bien été traitée, le patient peut donc souffrir de luxations récidivantes au décours en raison des lésions anatomiques lors de ce premier épisode.

En général, la première luxation est due à un traumatisme assez violent (choc direct ou indirect). Elle concerne surtout les hommes de 15-35 ans. Suite à ce premier déboîtement, l’articulation, et en particulier les structures non-osseuses, sont d’autant plus fragilisées (distendues, rompues…). Le risque de récidive est alors particulièrement important durant les 2 années suivant le choc. Et il est d’autant plus élevé lorsque le premier traumatisme a lieu à un jeune âge. La luxation récidivante d’épaule est donc une pathologie qui touche en particulier les sportifs (jeunes) ainsi que les patients exerçant une profession où cette articulation est beaucoup mobilisée. Du renforcement musculaire, des échauffements et des étirements avant tout effort physique pourraient aider à prévenir la pathologie, mais la kinésithérapie est globalement inefficace dans la luxation antérieure.

En ce qui concerne les symptômes, l’épaule instable est douloureuse, même lors de gestes classiques du quotidien. Le patient décrit une sensation d’épaule qui craque et une impression qu’elle peut se déboîter à tout moment (appréhension), en particulier lors de sa mobilisation ou dans certaines positions.

Certains facteurs aggravent le risque de récidive :

• la pratique de sports d’armé-contré (handball) ou de contact (rugby, judo)
• la pratique de ces sports en compétition
• l’hyperlaxité (patients souples constitutionnellement)

Examen clinique 

Lors de l’interrogatoire, les épisodes précédents de luxations et de subluxations sont abordés, de même que la sensation d’épaule instable, douloureuse et gênante au quotidien. Le médecin poursuit l’examen clinique avec des palpations de l’articulation pour repérer des points douloureux et des gestes d’abduction et de rotation. On remarque alors une forte appréhension du patient qui décrit la sensation que l’épaule va se déboîter.

Examen(s) d’imagerie

La radiographie permet de confirmer le diagnostic clinique. Elle consiste à obtenir des clichés de l’épaule de face et de profil de manière à analyser l’état général de l’articulation, repérer d’éventuelles fractures, observer la glène. Certaines incidences particulières peuvent être demandées comme le Bernageau, profil glénoidien et profil glénoidien dépassé.

Un arthroscanner peut également être réalisé. Le but est alors d’analyser des fractures, de diagnostiquer une rupture de la coiffe des rotateurs, d’analyser les lésions du bourrelet glénoidien (lésion de Bankart).

Les conséquences de cette instabilité ne s’arrêtent pas aux douleurs et gênes au quotidien. A chaque fois que la tête de l’humérus sort de son emplacement normal, l’état des différents éléments de l’articulation se dégrade. Les structures stabilisantes s’abîment et les lésions sont de plus en plus importantes (ligaments, bourrelet, cartilage). En l’absence de prise en charge de cette pathologie, les luxations et subluxations peuvent être de plus en plus fréquentes, pour des cinétiques de moins en moins importantes et parfois même des luxations nocturnes. Le cartilage se dégrade à chaque luxation, pouvant générer de l’arthrose (omarthrose). C’est pourquoi l’instabilité de l’épaule nécessite la mise en place d’un traitement approprié.

Pour éviter de futures luxations récidivantes et la dégradation de l’articulation, l’articulation est stabilisée chirurgicalement. Sous anesthésie logo-régionale ou générale, en ambulatoire, l’intervention dure environ une heure. L’objectif est d’empêcher définitivement que la tête de l’humérus se déplace de son positionnement normal. Il existe pour cela 2 techniques principales :

• La rétention de la capsule et des ligaments : elle consiste à « recoudre » les ligaments décollés sur les structures osseuses et à refixer le bourrelet glénoidien. On parle plus communément de l’intervention de Bankart. Cette procédure est réalisée sous arthroscopie, c’est-à-dire à l’aide d’une caméra. Le chirurgien passe par des incisions de 5mm sur l’épaule. Le « recollage » capsulo-ligamentaire est assuré par des ancres et des fils appropriés. L’anatomie de l’épaule est ainsi rétablie.

• La technique de la butée : elle consiste à prélever un bloc osseux (coracoïde) au niveau de l’omoplate et à le visser sur la glène. On parle généralement d’intervention de Latarjet. Pour cela, il faut ouvrir l’articulation. Le chirurgien passe donc par une incision réalisée en avant de l’épaule. Le déboîtement est ainsi empêché de manière mécanique. Cette procédure est préférée dans certains cas, par exemple lorsque le patient pratique du sport à haut risque ou en cas d’hyperlaxité.

Le choix de la technique dépend des facteurs de risque associés (sport, hyperlaxité, âge, lésions associées).

Convalescence et rééducation

L’attelle mise en place directement après l’opération est à conserver pendant 1 mois. Le patient revoit le chirurgien pour une visite de contrôle et l’attelle pourra alors être définitivement retirée. En postopératoire, les séances de rééducation ont pour but de retrouver la mobilité, la souplesse et la force de l’épaule. Le travail au bureau pourra être repris rapidement, mais cette reprise peut être décalée à 2-3 mois selon le type d’activité exercée. La conduite pourra être reprise au bout du 2^ème mois. En ce qui concerne les activités sportives, le patient pourra reprendre au bout de 2-3 mois, mais il faudra attendre 6 mois pour reprendre la compétition en cas de sport à risque. La rééducation débute 10 jours après une butée et 30 jours après un Bankart.

Risques et complications

Il existe évidemment des risques liés à l’anesthésie et au geste chirurgical, dont le patient prendra connaissance au préalable. Ensuite, les risques et complications spécifiques à la stabilisation chirurgicale de l’épaule comprennent : la raideur articulaire (qui disparaît généralement avec la rééducation), des douleurs dues à une inflammation, une fracture (après un traumatisme par exemple), la formation d’un hématome nécessitant une évacuation, ou encore une infection (rare).

Très vite après l’intervention chirurgicale, les douleurs et les sensations d’instabilité de l’épaule disparaissent. L’articulation retrouve une bonne mobilité et force en 2-3 mois de rééducation. Les résultats sont bons. Après une telle chirurgie de l’épaule, le risque de récidive n’est que de 2 à 4% pour la butée et légèrement supérieur pour le Bankart.

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