Disjonction acromio-claviculaire

La disjonction acromio-claviculaire est une pathologie de l’épaule liée à un traumatisme direct sur le moignon de l’épaule. Dans cet article, découvrez les symptômes de cette pathologie, les techniques de diagnostic utilisées, ainsi que les traitements adaptés.

La jonction entre l’acromion (partie de l’omoplate) et la clavicule est appelée articulation acromio-claviculaire. Son rôle est capital dans la mobilité de l’épaule, principalement pour les mouvements d’élévation d’un angle supérieur à 90°. Lorsque cette articulation est luxée à la suite d’un traumatisme direct latéral ou antérieur, on parle alors de disjonction acromio-claviculaire. Elle se traduit ainsi par une rupture des ligaments acromio-claviculaires et/ou coraco-claviculaires.

On classe la disjonction acromio-claviculaire en 6 différents stades en fonction de l’importance de la pathologie (classification de Rockwood) :

• Stade 1 : on parle d’entorse bénigne, l’articulation acromio-claviculaire est stable ;
• Stade 2 : l’articulation est stable, les ligaments acromio-claviculaires sont rompus mais les ligaments coraco-claviculaires sont intacts ;
• Stade 3 : l’articulation acromio-claviculaire est instable, et les ligaments coraco-claviculaires sont atteints ; on note une saillie de la clavicule sous la peau ainsi qu’un tiroir en avant et en arrière de la clavicule et une touche de piano ;
• Stade 4 : les ligaments coraco-claviculaires et acromio-claviculaires sont rompus ; le muscle deltoïde et le trapèze sont lésés et on note un déplacement en arrière de la clavicule ;
• Stade 5 : le muscle trapèze est perforé par la clavicule et la déformation est irréductible manuellement ;
• Stade 6 : la clavicule s’est déplacée sous l’apophyse coracoide, et on constate des lésions nerveuses et/ou osseuses (fracture de la clavicule et/ou des côtes), ceci est exceptionnel.

La disjonction acromio-claviculaire étant une pathologie traumatique, il n’est pas possible de la prévenir. Seules des protections individuelles adaptées au cours de la pratique de certains sports peuvent limiter les risques.

La disjonction acromio-claviculaire est le plus souvent causée par un traumatisme direct latéral ou antérieur au cours de la pratique sportive ou lors d’un accident sur la voie publique. A la suite de l’impact, le patient constate une douleur intense, une impotence fonctionnelle immédiate, un œdème, une ecchymose, ainsi qu’une déformation notable de l’épaule avec saillie de la clavicule sous la peau. Pour les patients atteints d’une disjonction acromio-claviculaire chronique, les symptômes sont des douleurs lancinantes, des craquements, des ressauts, ou encore une saillie de la clavicule sous la peau moindre.

Examen clinique

Au cours de l’examen clinique, le médecin recherche la présence d’une déformation en « marche d’escalier » et réalise une palpation pour localiser précisément la douleur. En effet, celle-ci doit principalement se concentrer au niveau de l’articulation acromio-claviculaire facilement palpable. Le médecin recherche également un bâillement anormal au niveau de l’interligne, un tiroir claviculaire, ainsi qu’une mobilité en « touche de piano ». Des examens d’imagerie sont nécessaires pour confirmer le diagnostic.

Examen(s) d’imagerie

Afin de préciser le diagnostic, des examens d’imageries complémentaires sont nécessaires. Ainsi, la radiographie standard de face et de profil de l’articulation permet de déterminer avec précision le stade de la pathologie, et de choisir le traitement à mettre en place. 5 principaux clichés de l’articulation sont réalisés :

• l’épaule est de face et le médecin effectue une étude du cintre acromio-claviculaire en position statique et en position dynamique à l’aide d’un poids de quelques kg ;
• de face avec un rayon ascendant de 45° en position statique pour mettre en évidence un tiroir postérieur ;
• de face avec une abduction de 90° et une rotation externe (lorsque la douleur le permet).
• Une radiographie de face de l’autre épaule comparative est parfois nécessaire.

La disjonction acromio-claviculaire est une pathologie qui ne se réduit pas d’elle-même avec le temps. En effet, si elle n’est pas prise en charge médicalement, la clavicule reste ascensionnée et les ligaments ne cicatrisent pas dans une position suffisamment efficace pour maintenir correctement la clavicule. En plus d’être inesthétique (clavicule haute), la gêne peut être permanente pour le patient et la fatigue associée peut limiter les divers gestes du quotidien. Le but principal de l’opération de la disjonction acromio-claviculaire est donc de repositionner correctement la clavicule et de réparer les ligaments pour permettre une reprise normale des activités et supprimer les douleurs. Il faut comprendre que c’est l’ensemble du bras (membre supérieur) qui descend et non la clavicule qui monte.

Le traitement médical est mis en place en cas de disjonction acromio-claviculaire de stade 1 et 2. L’épaule est immobilisée dans un Dujarier pour 6 semaines maximum en fonction de la douleur. Des antalgiques et de la glace localement sont préconisés. La reprise du sport et des activités est fonction de la douleur.

Chirurgie

La stabilisation acromio-claviculaire est mise en place pour une disjonction acromio-claviculaire de stade 4 ou plus (selon avis médical au préalable). Cette intervention consiste à replacer de manière durable la clavicule à son niveau naturel. L’opération est réalisée classiquement par arthroscopie. Au cours de l’arthroscopie, le chirurgien réalise de petites incisions d’environ 5mm autour de l’épaule afin d’y introduire une caméra appelée arthroscope.

Concernant les stades 3, l’indication opératoire est fonction de l’âge et de la demande fonctionnelle du patient.

• Lorsque la chirurgie est réalisée rapidement après le traumatisme, une simple réduction de la clavicule permet de la replacer dans son emplacement naturel. Cela permet aux ligaments rompus de cicatriser dans la bonne position et donc de maintenir correctement la clavicule. L’arthroscopie est la technique privilégiée et le chirurgien abaisse la clavicule puis la relie à la coracoïde à l’aide de fils extrêmement solides passés dans des tunnels osseux.

• Lorsque la chirurgie est réalisée à distance du traumatisme, les ligaments ne peuvent plus se réparer d’eux-mêmes. Il est donc impératif de repositionner la clavicule à niveau et de remplacer les ligaments rompus par de nouveaux ligaments (ligamentoplastie). Le chirurgien réalise une courte incision en avant de l’épaule, ou dans certains cas une arthroscopie. La clavicule est stabilisée à la coracoïde, et les ligaments sont remplacés. Pour cela, le chirurgien sectionne l’extrémité latérale de la clavicule et détache le ligament acromio-coracoïdien et de l’acromion avant de le fixer à la clavicule (intervention de Weaver-Dunn).

De manière générale, l’intervention de la disjonction acromio-claviculaire dure environ 1 heure et ne nécessite pas d’hospitalisation (ambulatoire). L’anesthésie est soit générale, soit locorégionale en fonction du patient. En fin d’intervention, un pansement stérile est placé pour une durée de 10 jours.

Convalescence et rééducation

Suite à l’intervention, l’épaule est immobilisée à l’aide d’une attelle coude au corps pendant 6 semaines (Dujarier). Celle-ci est ensuite retirée et la rééducation en douceur peut commencer. Le patient effectue des exercices visant à retrouver de la mobilité, de la coordination et de la force. La reprise du volant est possible environ 2 mois après l’opération, tandis que l’activité professionnelle peut être reprise après le 3ème mois (reprise du travail de bureau plus rapide évidemment). Le sport peut être repris entre le 2ème et le 4ème mois pour une intervention classique, et après le 6ème mois en cas de ligamentoplastie.

Risques et complications

Comme pour toute intervention chirurgicale, des risques liés à l’anesthésie existent. D’autres risques plus spécifiques sont également à prendre en compte :

• une raideur post-opératoire de l’articulation ;
• des inflammations douloureuses ralentissant la guérison ;
• une infection ou un hématome (rare) ;
• une fracture au niveau de la clavicule ou de la coracoïde, ou un arrachement du système de fixation.

L’opération de la disjonction acromio-claviculaire permet de faire disparaitre dans 90% des cas les douleurs, les déformations, ainsi que les sensations de fatigabilité rapidement. Le patient récupère complètement après environ 3 mois. Cependant, en cas de ligamentoplastie associée, les nouveaux ligaments ne sont pas plus résistants que ceux d’origine et une nouvelle rupture liée à un traumatisme peut survenir. Dans certains cas, la guérison peut être compromise par une distension ligamentaire ou une arthrose acromio-claviculaire.

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