Maladie de Kienbock

Rare, la maladie de Kienbock concerne le poignet. Dans cette page, découvrez plus précisément de quoi il s’agit, comment elle est diagnostiquée, pourquoi il est pertinent de mettre en place des traitements, et comment se déroule la prise en charge.

La maladie de Kienbock touche l’un des petits os du poignet appelé lunatum ou semi-lunaire. Il est situé au milieu de la première rangée d’os du carpe / poignet, intercalé entre le radius en amont, le capitatum (ou grand os) en aval, le scaphoide latéralement et le triquetrum médialement. Il s’agit plus précisément d’une nécrose avasculaire de cet os, c’est-à-dire qu’il n’est plus correctement irrigué par les vaisseaux sanguins et meurt de manière progressive. Alors que la pathologie évolue, le lunatum se déforme petit à petit, se fragmente, jusqu’à engendrer une atteinte des os environnants, puis une arthrose de tout le poignet. On distingue par ailleurs 4 stades principaux selon le degré de gravité.

La maladie de Kienbock a des causes peu connues. En effet, il s’agit d’une pathologie du poignet particulièrement rare. Elle touche surtout le jeune adulte. Deux théories, mécaniques et vasculaires sont avancées. On remarque que les sujets ayant un radius plus long que le cubitus ainsi que les sujets ayant subi un ou plusieurs traumatismes ou microtraumatismes au poignet sont plus vulnérables au développement de cette maladie. Peu spécifiques, les symptômes se résument à des douleurs chroniques au poignet. Celles-ci apparaissent sans raison (pas de traumatisme particulier), augmentent avec le temps, et sont plus fortes lorsque le sujet prend appui sur son poignet. A cela s’ajoutent un enraidissement progressif, caractérisé par une difficulté à réaliser les mouvements de flexion et d’extension, et une perte de force. La découverte peut être fortuite à l’occasion d’une radiographie réalisée pour des douleurs inexpliquées dans les suites d’un traumatisme minime.

Examen clinique

En consultation, l’objectif est de faire le bilan des symptômes (cités plus haut). Il sera noté les mobilités du poignet et le retentissement fonctionnel social et professionnel. Il faudra cependant effectuer des examens plus poussés pour établir le diagnostic.

Examen(s) d’imagerie

Le premier examen est une radiographie du poignet de face et de profil. Les clichés permettent alors de visualiser l’os semi-lunaire et de déterminer son état (présence ou non d’une déformation voire fragmentation). Pour un stade très précoce, la radiographie est normale. La suite du bilan est complétée par une IRM et/ou un arthroscanner. Ils permettent en effet de préciser le stade évolutif de la pathologie.

La classification la plus souvent utilisée est celle de Lichtman.

Non traitée, la maladie du poignet dite de Kienbock évolue malheureusement vers une destruction progressive du lunatum, puis, à terme, une arthrose de tout le poignet. Les douleurs s’accentuent, de même que l’enraidissement, et on constate une perte de la fonction du poignet et de la main. La mise en place d’un traitement le plus tôt possible est donc nécessaire pour éviter de lourdes séquelles comme la perte totale de l’usage fonctionnel du poignet. Par ailleurs, plus la prise en charge est précoce, moins l’opération est complexe.

Traitement médical

Pour les formes très débutantes, il est possible que le port d’une attelle de repos suffise à stopper la pathologie. Il est associé à l’arrêt de la pratique sportive, de la consommation de tabac, et de toute autre activité pouvant compromettre la guérison du poignet. Néanmoins, en général, l’intervention chirurgicale est indiquée systématiquement.

Chirurgie

La maladie de Kienbock est principalement traitée par un traitement chirurgical. L’anesthésie est loco-régionale (poignet et main endormis), et en ambulatoire. En l’absence de déformation ou de fracture de l’os semi-lunaire, l’objectif est de décomprimer afin de rétablir une bonne vascularisation. Pour cela, le chirurgien réalise une ostéotomie (raccourcissement) du radius ou parfois du capitatum en fonction de l’index radio-ulnaire. Pour un stade intermédiaire, une revascularisation microchirurgicale du lunatum (une greffe osseuse vascularisée) peut etre indiquée.

Si l’os lunatum est trop abîmé, le chirurgien procède à une résection des 3 os de la première rangée du carpe. Enfin, si le poignet est déjà bien arthrosique, le chirurgien peut proposer pour une prothèse ou une arthrodèse.

La décision du type d’intervention est prise en fonction du stade évolutif sur les examens complémentaires.

Convalescence et rééducation

Les suites opératoires diffèrent en fonction du type d’intervention. Souvent, elles commencent par une première phase d’immobilisation du poignet dans une attelle. Cette phase peut durer entre 2 et 12 semaines selon la complexité de l’opération. De même, le bras est immobilisé par une écharpe les premiers jours. Pendant cette période, la main et le coude peuvent être utilisés normalement. Ensuite, vient une deuxième phase : la rééducation. Enfin, le patient pourra reprendre le sport entre 1 et 4 mois selon les cas.

Risques et complications

Le résultat définitf n’est souvent obtenu qu’à 6 mois. Une persistance de la douleur même plusieurs mois après l’opération est possible. Autrement, les complications plus rares sont : l’algoneurodystrophie entraînant des douleurs et une raideur au niveau du poignet et de la main, une arthrite septique nécessitant une réintervention, ou encore une cicatrisation inflammatoire.

Les résultats après l’opération de la maladie de Kienbock dépendent de l’état préopératoire du poignet. Dans tous les cas, il y a une amélioration et stabilisation de la situation. Les douleurs s’atténuent, et le patient peut en effet de nouveau utiliser son poignet et sa main pour les activités quotidiennes. Cependant, plus l’intervention est lourde, plus la mobilité et la force restent limitées. L’arthrodèse engendre par exemple un blocage du poignet lors des mouvements de flexion et d’extension.